Vragenlijst

Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van uw klachten

Uw klachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van klachten verschillend. Iedereen zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling.

Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u mogelijk moeite  kosten vanwege de klacht. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door uw klacht last van had.

Geef met een kruisje aan welke activiteit dat is.

De vraag is om maximaal drie activiteiten, waar u problemen mee heeft aan te kruisen, die u heel belangrijk vindt en die u het liefst zou zien verbeteren in de komende tijd.

0   in bed liggen
0   omdraaien in bed
0  opstaan uit bed
0  opstaan uit een stoel
0  gaan zitten op een stoel
0  lang achtereen zitten
0  in/uit de auto stappen
0  rijden in een auto of bus
0  fietsen
0  staan
0  lang achtereen staan
0  licht werk in en om het huis
0  zwaar werk in en om het huis
0  in huis lopen
0  wandelen 
0  hardlopen
0  het dragen van een voorwerp
0  iets oprapen van de grond
0  tillen
0  op bezoek gaan
0  uitgaan
0  seksuele activiteiten
0  uitvoeren van werk
0  uitvoeren van hobby’s
0  uitvoeren van huishoudelijk werk
0 sporten
0  op reis gaan
0  andere activiteiten………………………………………
0  andere activiteiten………………………………………
0  andere activiteiten………………………………………

Deze drie belangrijke activiteiten geeft u een nummer:  1,  2,  en 3.

Geef aan hoeveel moeite het u kost om de genoemde activiteiten uit te voeren door een streepje te zetten op de lijn. Het linker uiteinde van de lijn betekent: kost geen enkele moeite.

Het rechter uiteinde van de lijn betekent: kan ik onmogelijk uitvoeren.

Geef hieronder uw eigen score aan:

Activiteit 1:…………………………………………………………

geen enkele moeite  ____________________________________________ onmogelijk

Activiteit 2:…………………………………………………………

geen enkel moeite  _____________________________________________onmogelijk

Activiteit 3:…………………………………………………………

geen enkele moeite_____________________________________________ onmogelijk

Bedankt voor het invullen!