Inschrijfformulier

Inschrijfformulier en vragenlijst om uit te printen

Naam:

Adres:

Geboortedatum:                                                               Burger Service Nummer:

Telefoon:                                                                            Mobiel telefoon:

E-mail adres:

Huisarts:

Verwijzer:

Zorgverzekeraar:

Inschrijfnummer:

Soort aanvullende polis (aantal behandelingen of bedrag voor fysiotherapie):

Er is een grote verscheidenheid aan verzekeringspolissen en het is voor ons niet haalbaar om van alle aanvullende polissen te weten hoeveel fysiotherapie er vergoed wordt. U dient dit zelf te controleren en in de gaten te houden.  Als u niet voldoende verzekerd bent voor fysiotherapie, ligt de verantwoordelijkheid voor de betaling bij uzelf.

Afspraken die niet kunnen worden nagekomen dienen uiterlijk 24 uur van tevoren worden afgezegd. Bij niet tijdig afzeggen behoudt de fysiotherapeut het recht de voorgenomen behandeling bij u in rekening te brengen. Niet nagekomen afspraken worden niet door de verzekering vergoed.

Onze praktijk doet mee aan praktijkonderzoek, wilt u hieraan meewerken?                  Ja/Nee

Mag uw e-mail gebruikt worden voor kwaliteitsonderzoek en communicatie?                       Ja/Nee

Geeft u toestemming om over uw klachten te communiceren met huisarts of verwijzer?        Ja/Nee

Hoe bent u bij onze praktijk gekomen?

Via de verwijzer? Via de telefoongids? Via internet? Al eerder geweest? Anders, nl.:

 

 

Datum:                                                               Handtekening: